拉萨市医保局查处一起定点医疗机构骗保行为

2021年07月07日来源：西藏商报作者：

近日，有市民举报“拉萨市一家定点医疗机构利用养生会所骗保”，为此，拉萨市医保局会同拉萨市卫健委、拉萨市市场监管局等单位，对被举报医院——西藏现代妇产医院开展了现场调查核实及取证工作。经调查确认，该医院确实存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，以及从事理疗工作的人员无相关资证等问题。

近日，自治区医保局向拉萨市医保局移交了一条关于反映“拉萨市一家定点医疗机构利用养生会所骗保”的举报线索。随后，在初步掌握相关情况的基础上，拉萨市医保局会同来自拉萨市卫健委、拉萨市市场监管局等单位的8名工作人员，对被举报医院——西藏现代妇产医院开展了现场调查核实及取证工作。

经调查确认，被举报医院确实存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，以及从事理疗工作的人员无相关资证等问题。近日，拉萨市医保局约谈了该院法人及主管医保工作的副院长并宣读处罚决定，要求其限期整改。

据了解，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，拉萨市医保局对被举报医院的处罚如下，一是追回该院所有涉及中医科有关灸法的个人账户刷卡费用397485.6元；二是处违规金额的两倍罚款，共计794971.2元；三是责令该院暂停中医科涉及医疗保障基金使用的医药服务12个月；四是责令该院作出承诺，如再发生类似违规行为，一律解除服务协议，直至承担法律后果；五是将违规行为在拉萨政务网、新闻媒体及拉萨市定点医药机构内予以通报。此外，对于该院理疗人员无证操作及中医科执业医师所涉违规事项移交至相关单位作进一步处理。

目前，该院违规结算的医保基金397485.6元已全部追回，罚款794971.2元已全部到账。“这也是《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，拉萨市开出的首张罚单。”拉萨市医保局相关工作人员介绍。

下一步，拉萨市医保局将敦促该院将所涉问题按期整改到位，在全院所有科室开展自查自纠工作，对自查出的问题如实汇报，及时整改。同时，向拉萨市定点医疗机构通报该案例，进一步加大对《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传力度，以达到处罚一个、警示一片的目的。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，结合日常监督检查、飞行检查、联合检查等多种形式，全面开展查处欺诈骗保专项治理行动，对违法违规行为发现一起、查处一起，决不姑息。